Dengan ini perkenankanlah Pemohon mengajukan Permohonan Penetapan  ganti nama Pemohon dan untuk itu Pemohon jelaskan hal – hal sebagai berikut :

 

1. Bahwa Pemohon lahir di Sukabumi tanggal 9 September 1971 terlahir dari seorang Ayah bernama H. ALI SULAEMAN dan Ibu HJ. NITA;
2. Bahwa dalam akta lahir nama pemohon tercantum sebagai IMA SLAMET Lahir di Sukabumi tanggal 9 September 1971 anak dari ALI dan NITA;;
3. Bahwa dalam kartu tanda penduduk nama pemohon tercantum sebagai HJ. IMA SLAMET;
4. Bahwa dalam ijazah SLTP dan SLTA nama pemohon tercantum dengan nama IMAS SLAMET NASUTION;
5. Bahwa baik nama HJ. IMA SLAMET atau IMA SLAMET maupun IMAS SLAMET NASUTION orangnya sama atau satu orang;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, kiranya Bapak berkenan dan Pengadilan Negeri Sukabumi dapat memberikan Penetapan sebagai berikut :

 

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menyatakan bahwa nama: nama HJ. IMA SLAMET atau IMA SLAMET maupun IMAS SLAMET NASUTION orangnya sama atau satu orang;
3. Memerintahkan setidak-tidaknya memberi ijin kepada kantor catatan sipil Kota Sukabumi untuk merubah dan atau memperbaiki nama orang tua pemohon yaitu menjadi IMA SLAMET lahir di Sukabumi tanggal 9 September 1971 anak dari ALI SULAEMAN dan NITA;
4. Biaya perkara menurut hukum;

 

 

        Atas perkenan bapak ketua saya ucapkan terima kasih.